Articolo pubblicato su Olympian's News numero 55. ©2003 by Think Muscle, all right reserved
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Ho molto apprezzato la lettura dell’Anabolic Pharmacology Column di Bill Robert e l’ho elogiato per l’aver portato un po’ di buon senso nel settore della ricerca sugli ormoni anabolici. Solo di recente, con l’epidemia di HIV/AIDS e la devastante sindrome dell’AIDS, la ricerca sull’uso terapeutico degli steroidi anabolizzanti si è fatta nuovamente rispettabile. Comunque, per quanto l’apparato medico sia stato privo di riferimenti per quanto riguarda i farmaci che fanno crescere, spesso è ancora più fuorviante sull’uso dei farmaci che fanno dimagrire. A differenza della quantità minima di ricerca dedicata allo studio degli steroidi anabolizzanti, per sviluppare e testare l’efficacia dei farmaci per dimagrire sono stati spesi milioni e milioni di dollari e sono stati condotti centinaia di studi. La piaga in rapida crescita dell’obesità in America è stata ufficializzata ma non è stato fatto niente di significativo per fermarla nonostante i tanti dati di ricerca e i nuovi farmaci per dimagrire. Questa serie vuole scoprire l’uso scandaloso dei farmaci costosi e inefficaci e mostrare che i farmaci più economici e più efficaci sono stati molto sottovalutati.

Alla ricerca del nuovo “fen-fen”
Per un breve periodo l’obesità sembrava essere stata sconfitta. I medici si sono arricchiti distribuendo una combinazione di fentermina e fenfluramina, detta fen-fen. Anche se questi farmaci erano consigliati solo per i soggetti gravemente sovrappeso, quasi tutti quelli che volevano perdere qualche chilogrammo non avevano difficoltà a ottenere una prescrizione. Entrambi questi farmaci erano conosciuti da tempo. I risultati positivi degli studi Weintraub1 a lungo termine sull’obesità trattata con questa combinazione fecero impazzire l’industria dell’obesità americana. La combinazione era più efficace delle due sostanze prese singolarmente. Come vantaggio aggiunto, le proprietà blandamente sedanti e sazianti della fenfluramina sembravano annullare parzialmente gli effetti stimolanti della fentermina. Perciò la combinazione sembrava avere meno effetti collaterali dei singoli farmaci (o così si pensava). Comunque, la fentermina è ancora sul mercato e viene utilizzata in nuove combinazioni.
Adesso sappiamo tutti che il fen-fen si è dimostrato un fiasco. Non c’è bisogno di dire che questa “cura” per l’obesità e i milioni guadagnati dai medici non potevano durare per sempre. La scoperta che la fenfluramina può causare disturbi polmonari e problemi cardiaci ha convinto l’apparato medico a ricominciare da capo, alla ricerca di una nuova “cura”, un nuovo “fen-fen” che sia efficace (e lucrativo) quanto il precedente…

Tentativo n° 1: Meridia (sibutrammina)
Il Meridia è un tentativo di combinare le proprietà della fenfluramina e della fentermina in una pillola. La fentermina è uno stimolante, considerato scientificamente un farmaco adrenergico e catecolaminergico. Un farmaco catecolaminergico aumenta i livelli cerebrali di adrenalina e/o di noradrenalina, i neurotrasmettitori più stimolanti del corpo. La fentermina stimola e dà energia, riduce l’appetito, ritarda la fame e aumenta il ritmo metabolico. La fenfluramina, invece, stimola il rilascio di serotonina. La serotonina è uno dei neurotrasmettitori più sedanti, sazianti e rilassanti. La fenfluramina, aumentando i livelli di serotonina, rende meno ansiosi, diminuisce le voglie di carboidrati e produce un senso di rapida sazietà, riducendo così l’assunzione alimentare.
Il Meridia è un farmaco con proprietà sia catecolaminergiche che serotonergiche. Funziona bloccando il riassorbimento della serotonina e della noradrenalina da parte del cervello, prolungando e aumentando l’attività di questi neurotrasmettitori2. Almeno in teoria il Meridia dovrebbe essere molto efficace e dovrebbe aiutare a sopprimere l’appetito attraverso due percorsi diversi. Quindi in teoria il Meridia dovrebbe essere simile al fen-fen.
Le prime sperimentazioni cliniche hanno dato effettivamente dei risultati notevoli. Due studi diversi lunghi un anno hanno mostrato che alle dosi consigliate il Meridia produce un dimagrimento molto maggiore rispetto a un placebo. A 10 mg al giorno, il gruppo del Meridia ha perso 4,8 kg in un anno mentre il gruppo placebo ha perso 1,8 kg. A 15 mg al giorno, il gruppo Meridia ha perso ancora più peso, 6,1 kg, mentre il gruppo placebo ha perso solo 1,8 kg3.
Tuttavia, il Meridia non sta esattamente andando a ruba come il fen-fen. Pochissimi miei pazienti hanno richiesto la prescrizione del Meridia e molti mi hanno detto che lo hanno provato senza ottenere risultati. Nessuno dei miei colleghi medici ha ottenuto molto successo con il Meridia. Allora perché il Meridia è così efficace negli studi (finanziati dall’azienda farmaceutica che lo produce) eppure è apparentemente inefficace nel mondo reale? Credo che gli studi sopraddetti siano un po’ fuorvianti perché in entrambi gli studi le percentuali di abbandono erano eccezionalmente alte, circa il 50%. Una delle ragioni per cui le persone abbandonano gli studi sui farmaci per dimagrire è perché pensano che il farmaco sia inefficace. Ovviamente, quelli che perdono più peso sono i più motivati a continuare lo studio. Probabilmente i risultati sono inquinati.
Un’indagine eseguita dal bollettino Obesity Meds and Research News ha mostrato che delle 248 persone che hanno usato il Meridia per più di 4 settimane, il 45% è stato giudicato come “non rispondente”, cioè non riusciva a perdere più di 0,5 kg alla settimana4. Anche se questa indagine non era scientifica, conferma la mie idee che il Meridia non è particolarmente efficace.
L’apparente mancanza di efficacia del Meridia può essere dovuta alla sua modalità di azione. A differenza della fenfluramina che stimola il rilascio di serotonina, il Meridia è un inibitore del riassorbimento della serotonina. Come il Prozac e altri antidepressivi, il Meridia “ricicla” la serotonina del cervello invece di aumentare la produzione di serotonina. Il Meridia e il Prozac sono più sicuri della fenfluramina perché l’eccesso di serotonina causato dalla fenfluramina era ciò che causava i problemi cardiaci negli utilizzatori del fen-fen. Tuttavia, gli inibitori del riassorbimento della serotonina sono semplicemente non efficaci quanto la fenfluramina. Il Prozac ha forse una qualche utilità per la perdita di peso a breve termine ma negli studi superiore a sei mesi è un fallimento. Con il Prozac i pazienti potrebbero addirittura guadagnare più peso che con un placebo3. Dato che il Meridia ha proprietà simili al Prozac, il suo insuccesso come nuovo fen-fen non mi sorprende (La sibutramina è stata recentemente ritirata dal mercato italiano su disposizione del ministero della salute, N.d.D.).

Tentativo n° 2: Xenical (orlistat)
Si tratta di un farmaco particolarmente stupido. Sì, le prove cliniche mostrano che i pazienti che assumono lo Xenical perdono più peso che con un placebo e che impedisce il riaumento del peso per più tempo rispetto al Meridia una volta interrotta l’assunzione dei farmaci. Forse era semplicemente un condizionamento pavloviano dovuto alla paura che quando si mangiano i grassi non si riesce a contenere le feci e si puzza.
Nel mondo reale, credo che lo Xenical sarà un fiasco peggiore del Meridia. A differenza degli studi sul Meridia, gli studi sullo Xenical usavano una dieta controllata. Sia il gruppo dello Xenical che quello placebo sono stati sottoposti a una dieta con calorie ridotte. In parole povere, lo Xenical non è un classico farmaco anoressante come il Meridia, la fentermina o la fenfluramina. Lo Xenical non influenza molto l’appetito ma impedisce al corpo di lavorare i grassi alimentari bloccando l’enzima digestivo lipasi. Di conseguenza, quando si assume lo Xenical fino a un terzo dei grassi alimentari è espulso con le feci. Quindi se si hanno due gruppi di persone che consumano la stessa quantità di calorie, con la stessa composizione alimentare, il gruppo che assume lo Xenical perderà più peso perché assorbirà meno calorie dai grassi alimentari.
Ma diamo un’occhiata alle situazioni del mondo reale. La persona sovrappeso nella media con una prescrizione di Xenical non vedrà la sua assunzione alimentare controllata da vicino da uno scienziato. Comunque, questo paziente sa che fino a un terzo delle calorie provenienti dai grassi se ne andrà magicamente. Quindi pensate che continuerà a mangiare come prima oppure potrebbe essere tentato di aumentare di un terzo la sua assunzione di grassi? Lascio giudicare a voi ma io sono quasi certo di quale sarà il risultato. Dato che lo Xenical non sopprime l’appetito o aumenta il metabolismo, dubito fortemente che avrà un effetto a lungo termine sulla perdita di peso. Per funzionare lo Xenical necessita di una dedizione rigida a una dieta povera di grassi ma probabilmente il suo uso incoraggerà le persone a mangiare più alimenti spazzatura ricchi di zuccheri e di grassi invece che meno. Lo Xenical causerà anche alcuni spiacevoli effetti collaterali “legati al gabinetto”. Qualsiasi cosa che causa l’espulsione di più feci renderà inevitabilmente l’andare in bagno un’esperienza meno piacevole e si sommerà ai problemi sociali che l’obeso ha già. Gli effetti collaterali dello Xenical comprendono la diarrea, l’urgenza fecale e l’incontinenza fecale. Quest’ultimo effetto collaterale può essere particolarmente imbarazzante; incontinenza fecale è semplicemente un modo educato e scientifico per dire che lo Xenical ve la farà “fare nei pantaloni”. Un altro problema è che negli studi con lo Xenical i livelli delle vitamine liposolubili, vitamina D e caroteni, si riducono. I ricercatori consigliano l’integrazione multivitaminica giornaliera per quelli che assumono lo Xenical. Probabilmente vengono influenzati i livelli di tutte le vitamine liposolubili: vitamina E, K, ecc.
Lo Xenical non mi piace anche perché promuove la falsità che i grassi sono il male e i responsabili dell’obesità. Sono certo che la maggior parte dei lettori di Mesomorphosis (ThinkMuscle) sa che nessuno dei macronutrienti è “il male”. Ci sono grassi che possono fare dimagrire, come gli acidi grassi omega-3 e grassi che possono fare ingrassare come i grassi saturi e i grassi parzialmente idrogenati. La soluzione è seguire una dieta con proteine, grassi e carboidrati bilanciati in cui una buona parte dei grassi proviene dagli omega-3. Chi segue una buona dieta bilanciata non dovrebbe assumere lo Xenical perché significherebbe meno assorbimento degli acidi grassi benefici per la salute ottimale dell’essere umano. Credo veramente che le uniche persone che possono trarre beneficio dallo Xenical siano quelle con delle abitudini alimentari atroci che non riescono a stare lontani dalle patatine, dal gelato e da altri alimenti simili ricchi di grassi e di amidi. Queste sono anche le ultime persone a cui prescriverei i farmaci per il dimagrimento.

Nel prossimo numero di “Farmacologia anoressante” il dott. Ullis parlerà dell’appropriatezza di questi farmaci per gli atleti, i bodybuilder o gli appassionati di fitness. Parlerà anche di argomenti come il rapporto costo/benefici e illustrerà le alternative future.

Riferimenti bibliografici
1 Weintraub M, et al. "Long-term weight control study, I-VII". Clin Pharmacol Ther. 1992 May;51(5):586-94
2 Mcneely, Wendy, and Goa, Karen L. "Sibutramine: A Review of its Contribution to the Management of Obesity", Drugs 1998 Dec 56(6) 1093-1124
3 Scheen, AJ, and Lefebvre, PJ. "Pharmacological Treatment of Obesity: Present Status", Int J Obes RelatMetab Disord. 1999 Feb;23 Suppl 1:47-53
4 "OMR Meridia Survey Results" Obesity Meds and Research News, Volume 3, Issue 1 January/February

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